SEKUNDÄRER GESICHTSSCHMERZ - Sekundärer Gesichtschmerz

Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen", herausgegeben von R. Le eser, ärztl. Dir. der Bad Mergen theimer Schmerzkliniken. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Manche Internetuser geben in die Suchmaschinen das Wort "Gesichtschmerz" (mit 1 s) statt "Gesichtsschmerz" (mit 2 s) ein. Um auch von diesen gefunden zu werden, verwenden wir im Folgenden beide Schreibweisen.

Als Gesicht bezeichnet man die vom Gesich t sschädel und den aufgelagerten Weichteil en (Knorpel, mimische und Kau muskeln, Haut) gebildete Vorderfläche des Kopf es (n. Roche) und der Begriff "sekundär" stellt klar, daß dieser Gesichtsschmerz kein eigenständiges Krankheitsgeschehen vorliegt, sondern lediglich ein Symptom (= Krankheitszeichen) einer (anderen) Erkrankung.

Sekundärer Gesichtsschmerz mit intrakranieller (= innerhalb des Schädels liegender) Ursache

Nach Thoden (1987) sind 5% aller paroxysmaler Schmerzen (= Schmerzanfälle) im Trigeminus -Bereich auf einen Tumor, hauptsächlich im Bereich der Felsenbeinspitze zurückzuführen. Aber auch ein Kleinhirnbrückenwinkeltumor oder ein Aneurysma (= umschriebene, krankhafte Wandausbuchtung eines Blutgefäßes) der A. carotis interna (= innere Halsschlagader) im infraklinoidalen Bereich (= im oberen Verlauf) kann eine idiopathische Trigeminusneuralgie auslösen. Darüber hinaus ist bekannt, daß ständiger mechanischer Druck auf die Trigeminuswurzel, z.B. durch eine Gefäßschlinge, paroxysmale (= attackenförmige) Schmerzen auslösen kann, aber nicht muß, denn bei Obduktionen (= Leichenschau) wurden entsprechende Befunde erhoben, ohne daß die Patienten zu Lebzeiten an einer Trigeminusneuralg ie gelitten hätten.
Die Therapie dieses sekund ären Gesichtsschmerzes richtet sich logischerweise nach dem Grundleiden. Bei Wurzelkompression (Nervenwurzelkompression) durch ein Blutgefäß ist die Operationsmethode nach Janetta (1967) meist erfolgreich. Präoperativ ist die Diagnose einer gefäßbedingten Wurzelkompression durch NMR (= Magnetresonanz) -Tomographie möglich. Bei persistierenden (= bleibenden) Beschwerden ist das Mittel der Wahl wieder Pregabalin oder Gabapentin.
Selten titt ein at ypischer Gesichtsschmerz, also ein länger anhaltender Schmerzzustand bis hin zu Dauerschmerz nach einem apolektischem Insult (= Schlaganfall) auf. Daß es sich dabei nicht unbedingt um einen Thalamusschmerz handeln muß, beweist die Tatsache, daß teilweise der Gesichtsschmerz auf eine Behandlung mit Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) anspricht. Die Wirkung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) ist insgesamt unbefriedigend.

Chronischer, sekundärer Gesichtsschmerz mit extrakranieller (= außerhalb des Schädels liegender) Ursache

Eine Vielzahl möglicher Ursachen kann zu einem sekund ären Gesichtschmerz führen:

Das Schmerzbild entspricht in der Regel einem sog. atyp ischen Gesichtsschmerz.
Primär muß die Ursache therapiert werden, dennoch persistiert (= hält weiter an) häufig der Gesichtsschmerz, so daß dann die Therapiemaßnahmen zur Behandlung des primären atypischen Gesichtsschmerzes versucht werden können.
Fehlfunktionen des Kiefergelenk es werden zu häufig als Ursachen von Schmerzen im Temporalbereich (= Schläfe) und im lateralen Oberkiefer diagnostiziert. Die veraltete Bezeichnung "Costen-Syndrom" wird zunehmend durch den Begriff "Myofaziale Dysfunktion" ersetzt. Häufig kauen die Patienten nur einseitig. Oft finden sich bei der Auskultation (= Abhorchen) beider Kiefergelenke unterschiedliche Okklusionsgeräusche (= Verschlußgeräusche). Die Kiefer orthopäden verordnen häufig Aufbißschienen.
Schmerztherapeutisch bewährt hat sich die wiederholte Infiltration der Kau muskulatur mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel), ebenso die Infiltration der korrespondierenden Nervenaustrittpunkte im Gesichtsbereich. Vor allem in Hinblick auf ein mögliches Rezidiv (= Rückfall) ist EMG- Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung elektrischer Signale aus der Muskulatur) zu empfehlen.

Sekundärer Gesichtsschmerz bei systemischen Erkrankungen:
Bei ca. 8-15% aller Patienten mit multipler Sklerose treten im Verlauf der Erkrankung Gesichtsschmerz en auf, die wie eine id iopathische Trigem inus- Neuralgie imponieren.
Zur Schmerztherapie sind zunächst Pregabalin, Gabapentin oder auch Carbamazepin Mittel der Wahl. Nach unserer Erfahrung spricht dieser paroxysmale (= anfallsartige) Trigeminusschmerz auch sehr gut auf die Behandlung mit Lokalanästhetika (= therapeutische Lokalanästhesie) an.
Seltener tritt ein chronischer Gesichtschmerz im Rahmen einer Polyneuropathie (Diabetes mellitus, alkoholtoxisch) auf. In der Regel imponieren die Beschwerden wie ein atyp ischer Gesichtsschmerz. Meist ist mit Lokalanästhetika ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis zu erzielen.

Schmerzzustände nach Herpes Zoster (Gürtelrose):
Die so genannte postherpetische Neuralgie oder postzosterische Neuralgie (PZN) kann im Bereich aller 3 Trigeminusäste auftreten und einen Gesichtsschmerz verursachen, bevorzugt jedoch im 1. Ast.
Die Patienten klagen in der Regel über einen anhaltenden, stechenden und bohrenden Brennschmerz mit unterschiedlicher Intensität im Tagesverlauf. Meist bestehen im betroffenen Nervenbereich Dys- und Hypästhesien (= verminderte und schmerzhafte Empfindungen). Fast regelmäßig finden sich die typischen narbigen Abheilungen.
Weitere Herpes zoster-Erkrankungen im Kopf / Gesichtsbereich: Zoster ophthalmicus und Zoster oticus.
Die Therapie ist wie auch bei einer Zoster-Neuralgie in anderen Körperbereichen schwierig. Periphere (= nicht im Gehirn oder Rücken mark ansetzende) Schmerzmittel wirken in der Regel nicht oder ungenügend. Deutlicher wirksam ist wie beim atyp ischen Gesichtsschmerz die Verordnung von Antidepressiva, auch zur Schmerzdistanzierung, evtl. in Kombination mit Levomepromazin (Neurocil®). Am besten helfen sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Die beste therapeutische Wirksamkeit haben wir bei diesem chronische n, sekund ären Gesichtsschmerz mit der Anwendung lang wirkender Lokalanästhetika (z.B. Bupivacain) (= örtliches Betäubungsmittel) gesehen. Die Schmerztherapie entspricht der des atyp ischen Gesichtsschmerzes, wobei die flächenhafte Infiltration intensiver erfolgt. Bei Befall des ersten Trigeminusastes hat sich besonders die kontinuierliche Blockade des Nervus supraorbitalis am Foramen supraorbitale mit Katheter bewährt. In manchen Fällen bringt die oberflächliche Behandlung mit einem Lokalanästhetikum -Spray (z.B. Xylocain® 2%) oder mit ASS in Äther gelöst vorübergehend eine zufriedenstellende Schmerzlinderung. Diese Methode hat den Vorteil, daß der Patient sie auch zu Hause selbst anwenden kann, unter Beachtung der Höchstdosierung.
Hilfreich kann auch eine oberflächliche Kältebehandlung mit einem trockenen, kalten Luftstrom sein (z.B. Kondensationsdampf aus flüssigem Stickstoff oder elektrisches Kälteaggregat). Auch die Intermedius-Neuralgie kann durch eine Herpes zoster-Neuralgie des Ganglion geniculi hervorgerufen werden. Im Gegensatz zu einem Gesichtsschmerz nach Herpes zoster trifft diese Schmerzkrankheit vorwiegend Jüngere. Bei der Intermediusneuralgie nach Zoster-Erkrankung scheint der paroxysmale (= attackenförmige) Schmerzcharakter abgeschwächt zu sein, zugunsten länger anhaltender, eher episodenhafter atypischer Gesich tsschmerzen.

Auriculotemporalis-Syndrom:
Dieser Nerv gelangt zwischen Kiefergelenk und Meatus acusticus unter die Parotis (= Ohr speicheldrüse), wo er sich aufzweigt. Das Schmerzbild ist charakterisiert durch anfallsartig auftretende brennende Schmerzen prä- und periaurikulär (= vor und um das Ohr herum), vor allem an der Schläfe.
Der Patient verspürt im betroffenen Bereich ein Wärme- oder Spannungsgefühl. Diagnostisch richtungsweisend ist eine Hautrötung und Hyperhidrose (= vermehrtes Schwitzen) im korrespondierenden Hautbereich. In der Regel liegt anamnestisch (= in der Vorgeschichte) eine Parotiserkrankung (= Erkrankung der Ohrspeicheldrüse) vor, meist entzündlicher Natur. Auch Verletzungen der Parotis sollen zu diesem Gesichtsschmerz führen können (Thoden 1987).
Gegen ein aurikulotemporales Syndrom helfen besonders wiederholte Blockaden des Nervus mandibularis durch die Incisura mandibulae (= Einbuchtung des Unterkiefer s nahe am Kiefergelenk) hindurch (in der Fossa pterygopalatina; der N. auriculotemporalis ist ein Ast des N. mandibularis und zweigt distal der Fossa ab) sowie flächenhafte Infiltrationen im Ausbreitungsgebiet. In hartnäckigen Fällen sind Stellatumblockade n (= Blockaden einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) zu empfehlen. Ist das Schmerzbild mehr at ypischer Natur (nicht ausgesprochen attackenförmig), kann auch ein schmerz distanzierendes Antidepressivum versucht werden.

Anatomisch (= den Körperaufbau betreffend) bedingter Gesichtsschmerz

Processus-styloideus-Syndrom (Eagle-Syndrom):
Das Schmerzbild ist gekennzeichnet durch einen länger anhaltenden bohrenden und drückenden halbseitigen Gesichtsschmerz, der oft mit seitengleichen Kopfschmerzen vergesellschaftet ist. Als mögliche Ursachen gelten ein verlängerter Processus styloideus oder auch eine Insertionstendopathie (= Sehnenerkrankung an ihrem Ansatz).
Therapeutisch kann die Spitze des Processus styloi deus (= verlängerter Knochen hinter dem Ohr) operativ entfernt werden. Bei Bei Insertionstendopathien (= Störungen am Sehnenansatz) können wiederholte Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum, auch mit Kortikoidzusatz hilfreich sein.

Bei einem linksseitigen, atyp ischen Gesichtschmerz im Bereich des N. mandibularis sollte immer eine internistische Untersuchung erfolgen, unter besonderer Berücksichtigung der koronaren (= die Herzkranzgefäße betreffende) Durchblutungssituation. Meist besteht bereits eine entsprechende Medikation (= Medikamenteneinnahme). Nach Optimierung derselben klingen die linksseitigen Unterkieferschmerzen oft prompt ab. In diesem Falle handelt es sich um einen sog. Übertragungsschmerz.

Iatrogener (= durch ärztliche Einwirkung entstandener) Gesichtsschmerz

Nach neurochirurgischen Interventionen wegen einem Gesichtsschmerz tritt in seltenen Fällen die gefürchtete Anaesthesia dolorosa (= äußerst schmerzhafter Sensibilitätsausfall) auf. Diese kann auch noch Monate nach der Operation einsetzen.
Anfänglich bestehen Mißempfindungen, die sich allmählich ins Unerträgliche steigern. Der Schmerz charakter wird von den betroffenen Patienten oft mit brennend und glühend bezeichnet, manchmal auch als "rohes Fleisch" im Gesicht. Dieser heftigste, sekund äre Gesichtsschmerz ist leider äußerst therapieresistent. Meist kommt man um die Verordnung von Betäubungsmitteln nicht herum.

Wenn ein chronischer Gesichtsschmerz längerfristig besteht, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

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Aktualisiert: 16.12.2006 ku SB
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